导语
护理诊断是指个人、家庭、集体和社区对存在或高危健康问题的判断，以及人们在生活过程中对健康问题的反应。问题必须通过护理措施来解决。
一个
营养失调：低于机体需要量
【护理措施】
1.监测并记录病人的食物摄入量。
2、根据医嘱使用能增加患者食欲的药物。
3、根据患者的病因，制定相应的护理措施和饮食计划。
4.鼓励适当的活动，增加营养物质的代谢和功能，从而增加食欲。
5.饭前防止不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
2
体液不足
【护理措施】
1.评估患者体液缺乏的原因和实现液体摄入的方法。
2.记录差异。
3.监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、血细胞比容和血红蛋白。
4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管内液体丢失所致。
三
便秘
【护理措施】
1.多吃富含纤维素的食物和水果。
2.鼓励每天至少饮用1500 ~ 2000毫升液体(水、汤、饮料)。
3.鼓励患者采取适当的活动刺激肠道蠕动，促进排便。
5.应强调排便时避免用力，以防止生命体征改变、头晕或出血。
6.排便时为患者提供安全隐蔽的环境，避免干扰。
7.解释可能引起便秘的药物。
8.指导患者进行腹部按摩，辅助肠道蠕动，会促进最佳排便模式。
9.向患者解释长期使用泻药的后果。
10.记录大便的频率、颜色和形状。对于儿童、孕妇和老年人，应根据不同的原因制定相应的措施。
四
腹泻
【护理措施】
1.评估并记录大便次数、数量、特征和致病因素。
2.根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
3.观察记录患者肛门的皮肤情况，着急后是否有沉重感。
4.评估病人脱水的迹象。
5.注意消毒隔离，防止交叉感染。
6.提供饮食指导，逐渐增加食物摄入以维持正常的尿液比重，并注意饮食中钾和钠的摄入。
7、根据医嘱给患者服用相关药物。
8、根据医嘱为患者补足液体和热量。
9.告诉患者可能引起腹泻的药物。
10、引导患者养成良好的卫生习惯。
五
尿失禁
【护理措施】
1.评估尿失禁的原因。
2.促进排尿：保证排便舒适、不受干扰。
3.保持会阴皮肤清洁干燥。
4.评估患者参与膀胱功能再培训项目的潜力(知晓率、参与意愿、改变行为的意愿)。
5、必要时根据医嘱给予导尿。
6.心理护理：向患者说明尿失禁是可以治愈或控制的，增强患者战胜疾病的信心。
六
睡眠型态紊乱
【护理措施】
1.安排一个有利于睡眠/休息的环境，例如：
(1)保持周围环境安静，避免大声喧哗。
(2)关好门窗，拉上窗帘。
(3)病室温湿度适宜，被子厚度适宜。
(4)关灯，尽量不要开床头灯，使用壁灯。
2.建立与之前类似的常规活动和休息时间表：
(1)条件允许时，适当增加白天的体力活动量。
(2)尽量减少白天睡眠的次数和时间。
3.减少对患者睡眠的干扰；
(1)减少患者休息时间不必要的护理活动。
(2)如果排尿有干扰，要求患者限制夜间液体摄入，睡前排尿。
4.和病人一起制定一个白天活动的时间表。
5.提供促进睡眠的措施，例如：
(1)睡前减少活动量。
(2)睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。
(3)用热水泡脚，洗热水澡，按摩背部。
(4)缓解疼痛，给予舒适的姿势。
(5)听轻音乐，给娱乐性读物。
(6)指导患者使用
7、根据医嘱进行结算并评估效果。
8.对于焦虑患者：
(1)增加患者和工作人员之间的相互信任。
(2)陪伴患者并向其说明病情、治疗和检查。
的情况，使其放心。（3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。
（4）确定病人是否需要镇定催眠药。
7
有废用综合征的危险
【护理措施】
1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。
2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。
3、维持常规的排便型态。
4、预防压疮：
5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。
8
躯体移动障碍
【护理措施】
1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。
（1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。
2、讲解活动的重要性。
3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。
4、卧床期间协助病人生活护理。
5、鼓励适当使用辅助器材。
6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。
7、预防便秘
9
意识障碍
【护理措施】
1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。
3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。
4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲
5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。
6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂
7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
10
护理知识缺乏
【护理措施】
1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导
3、使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
4、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
11
语言沟通障碍
【护理措施】
1、和病人建立非语言的沟通信息。
（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。
2、把信号灯放在病人手边。
3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、每日进行非语言沟通训练。
6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。
7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
12
自理缺陷
【护理措施】
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。
3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
13
焦虑/恐惧
【护理措施】
1、评估焦虑程度及原因。
2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。
3、转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）
14
有感染的危险
【护理措施】
1、确定潜在感染的部位。
2、监测病人受感染的症状、体征。
3、监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
15
清理呼吸道无效
【护理措施】
1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。
2、保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：
7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。
9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。
10、做口腔护理
11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
16
有皮肤完整性受损的危险
【护理措施】
1、评估病人皮肤状况。
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。
4、病情允许，鼓励下床活动。
5、避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。
7、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
17
体温升高
【护理措施】
1、监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。
2、体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
18
疼痛
【护理措施】
1、评估疼痛性质、部位、持续时间等。
2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。
3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。
5、遵医嘱给予镇痛处理。
19
吞咽障碍
【护理措施】
1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断
2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，
3、根据医嘱静脉补充调价营养
4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。
5、加强基础护理：口腔护理
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有误吸的危险
【护理措施】
1、评估患者是否存在误吸的危险
2、体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧
3、尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注
4、减少胃内容物的潴留，促进胃排空，
5、及时清理口腔及呼吸道分泌物
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有受伤的危险
【护理措施】
1、创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护
2、患者活动时有人陪伴
3、严格交接班、按时巡视病房
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潜在并发症
有加重出血的危险，与血小板减低有关：
【护理措施】
（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。
（2）一般护理：
①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。
②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。
③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。
④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。
⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。
⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。
⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。
⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。
23
潜在并发症
有窒息的危险，与咯血有关：
【护理措施】
（1）心理安慰
（2）安静休息 宜卧床休息，保持安静。
（3）药物应用
1、止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。
2、镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。
3、镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。
（4）饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
（5）窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。
来 源 / ICU护理之家
