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发生不良事件后，你会怎么做？
话题引入
夜班护士小张接完班，接到值班医生的医嘱，为8床补液，护士小张快速浏览了一下医嘱点击执行，打印输液瓶签，输液瓶签显示两组液体，一组是补液的，一组是葡萄糖加地塞米松。
然后小张就直接去配药给8床输注了，并没有再仔细核对电脑医嘱。
过了2个小时后，8床输液完毕。小张在处理医疗废物时发现有一袋输过的地塞米松上面写着8床，她感觉不对，于是赶紧查询了电脑医嘱并询问了白班护士。
才发现此医嘱是白班执行过的，但当时是手写瓶签，没有打印，所以晚上执行医嘱打印时一并打出。小张又没有仔细核对，导致再次输入。
小张有点紧张，但是这件事目前没有人知道，而且患者也没有出现不良反应，她就没有主动上报。
谁知第二天家属来护士站询问昨晚的用药，护士长知道这件事后对小张及白班护士都进行了教育，并让小张认真填写并上报了不良事件报告，她们也深刻反省了自己的错误。
谁知后来院方直接找到科室说要解雇小张，小张委屈极了，后来护士长极力求情，小张诚恳认错，给患者道歉得到谅解后才平息了此事。
护士为什么不愿意上报不良事件？
护理不良事件，是一个护士们有些敏感的关键词。
每个临床护士遇到护理不良事件，除了及时应对的艰难与惶恐之外，还要面临一个现实命题——不良事件的报告。
不少医院的制度不完善，缺乏相应的医疗安全不良事件管理制度和风险预警制度，导致防护措施缺失，不良事件易重复发生。
另外，缺少相应的奖励机制，很多医护人员不愿意也不敢上报不良事件，因为担心上报后遭到相应的惩罚，所以上报率低。
还有一些医院虽然说是鼓励上报，并给出了上报后的奖励，但是同时又扣除发生过不良事件的护士的年终补贴，这也很矛盾。
其次，医务人员缺乏专业的不良事件知识宣传与培训，对上报流程、界限不清晰，影响上报的积极性，进而出现瞒报和漏报现象，导致不良事件上报率达不到预期的标准。
而且，在日常工作中，医务人员坚守前线，任务繁重，很难留出大量时间进行不良事件的上报工作。
如何提高不良事件上报率？
欲善其事，先利其器。医院应该使用电子化上报系统，实施护理不良事件的网上报告，减轻原来由科室手工填报“护理不良事件报告表”导致的科室分析整改及护理部指导评价时间延后的问题。
而对事件上报流程，也提出及时性的要求，并进行分级、分类上报。
发生一般不良事件，当事人应在处置完不良事件后，24小时内填写《护理不良事件报告表》；发生严重不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或医院总值班，及时采取措施处置后，6小时内填报《护理不良事件报告表》。
相比而言，美国护士愿意主动上报护理不良事件，其原因就在人性化。
西方安全文化积极提倡建立一种无惩罚性的、保密性强的不良事件和相关问题报告系统。
美国在处理不良事件时，对上报人不设局限，发生不良事件后，首选为当事护士上报，如果当事护士不在，改由发现者或者副护士长代为上报。
美国护士上报不良事件的流程较为简便。当事人可以在电子系统中轻松地查找到关于护理不良事件上报的相关内容，而当事人或发现者可以根据不良事件的种类，填写相应的上报表格通过网络上报，简单易行。
美国医院对不良事件的处理方法也体现尊重。事件上报到医院内专门管理不良事件的委员会后，科护士长、医院相关法律科室及主管医院安全的科室，会根据不良事件的严重程度，讨论制定相关措施，而当事人不需要参见不良事件讨论。
护士长会在不良事件发生后分析其原因，减少同类事情的发生，并且酌情处理。院方也会保护当事人的隐私。
小编心声
我觉得这样人性化的设置也是我们很多医院可以借鉴的，如果我们也能实现无惩罚性的、保密性强的不良事件上报制度，那么我想医护人员肯定会愿意主动上报的。
