摘要
压力调节容量控制（PRVC）是一种通气模式，在这种模式下，呼吸机试图在尽可能低的气道压力下实现设定的潮气量。这种通气模式通常被用作许多重症病房的初始通气模式。我们描述了两个病例，其中这种适应性通气模式变得不适应，导致患者-呼吸机不同步。
前言
临床最常见的两种机械通气模式是容量控制（VC）和压力控制（PC）。VC是流量控制的，保证潮气量和分钟通气，但在所需流量小于输送流量的情况下，患者-呼吸机不同步。PC有设定的吸气压力：考虑到流量的可变性，神经对流量的需求可以与输送的流量同步。这些传统模式有设定点靶向方案，换句话说：临床医生设置什么，呼吸机将提供什么。呼吸机模式正变得越来越复杂，之前需要临床医生输入和调整的设置现在正变得自动化。压力调节容量控制（PRVC）是自适应目标方案的示例，因为存在吸气压力的自适应目标，目的是提供所需的分钟通气量/潮气量。在自适应定位方案中，呼吸机在呼吸基础上使用自反馈方法，不断调整输送的压力，以实现潮气量目标。从理论上讲，PRVC提供来自PC的可变流量的好处，同时保证了VC的分钟通气量。考虑到恒定反馈和自适应定位，通常会假设PRVC是一种“设置即忘”模式，但临床实践中可能会出现人机不同步。我们提供这种自适应机械通气模式变得不适应的两种情况。
2、案例1
一名42岁女性，有静脉吸毒史和反应性气道疾病，在心脏骤停后被转移到我们医院。她在现场被发现，并由紧急医疗服务（EMS）给予纳洛酮，但在前往外部设施急诊室的途中，她出现心动过缓，随后失去脉搏。她接受了高级心肺生命支持（ACLS），并恢复了自主循环。然后，她被插管机械通气后转移到医院接受进一步治疗。在医院患者的机械通气模式设置为PRVC，设定潮气量为350ml（6ml/kg理想体重（IBW）），呼吸频率为每分钟15次。呼吸频率设置为22次/min，并试图拉动超过700ml的潮气量（>12ml/kg IBW）（图1）。因此，PRVC的自适应模式降低了通气压力，以达到较低的潮气量。我们研究了她高分钟通气的原因。在上述设置下获得的动脉血气显示pH值为7.08，pCO2为54 mmHg，PaO2为193 mmHg，HCO3为15 mmol/L。混合性酸碱失衡（代谢性和呼吸性酸中毒）主要来自患者的高呼吸驱动力。患者出汗，并注意到胸锁乳突肌收缩和肋间收缩，最终通过PEEP改为15 mmHg的PC，并注意到患者舒适度和同步性得到改善。
3、案例2
一名49岁男性，既往无病史，因脑实质内出血性卒中而入院。患者气管插管以保护气道，呼吸机设置PRVC模式，潮气量设定为400ml（6ml/kg IBW）。患者的潮气量高于设定潮气量，呼吸机上的压力-时间曲线显示负吸气偏斜，表明呼吸驱动力高，吸气用力大（图2）。当患者使用PRVC时，自适应靶向方案检测到较高的潮气量，随后降低了吸气压力，还注意到自动peep，这也导致患者与呼吸机的交互作用较差。我们切换到压力控制，这改善了患者与机器的同步性。高呼吸驱动的原因尚不清楚，代谢、疼痛和焦虑似乎没有引起；我们假设患者可能存在缺氧性脑损伤。
4、讨论
PRVC是自适应压力控制通气，其中潮气量用作反馈控制，以连续调整压力限制。这种自适应通气模式以最低吸气压力为目标，以达到设定的潮气量。PRVC中的自适应定位方案是我们呼吸机模式中的重要方式。在大多数情况下，PRVC可以使用自适应目标方案作为反馈方法，在最低压力下提供所需的潮气量。自适应模式的优点在于，当呼吸力学以阻力或顺应性的形式发生变化时，压力将调整以提供所需的潮气量。然而，在ICU临床实践中，有很多情况下，我们注意到适应靶向模式的临床策略并不完美，并可能对患者造成伤害。PRVC最大风险是人机不同步，其潜在危险因素包括自发吸气努力（如疼痛、焦虑、酸中毒等），靶向方案将继续将吸气压力降至最低水平，理论上显著增加呼吸功。我们可以通过运动方程更好地理解这种不同步的生理学原因。施加在呼吸系统上的总压力等于克服弹性（E）和阻力（R）分量所需的压力。弹性压力和阻力压力分别与容量（V）和流量（V*）成比例。总压力可分为呼吸机（Pvent）和患者（Pmusc）施加的压力。
Total pressure applied= Pvent +Pmusc= ExV+ RxV*
在图3-5中，我们展示患者PC、VC、PRVC，患者最初是被动的，Pvent施加所有压力，但随着患者变得主动，Pmusc也会对施加的总压力做出努力。在图5中，潮气量高于临床医生设定的潮气量。因此，Pvent分量将减少，但为了保持所需流量，Pmusc分量将继续增加。我们描述了两例患者表现出高呼吸驱动力，并将PRVC作为初始模式。在这两种情况下，患者需要的流量都高于设定的潮气量。在我们的案例中，在PEEP上传输的总压力始终低于5 mmHg。在高呼吸驱动状态下，Pvent将在呼吸设定的基础上减少，如果患者继续获得高潮气量，pmusc将显著增加。高度和可变的呼吸驱动导致水平的Pvent可变性很大，这可能导致患者与呼吸机越来越不同步。患者-呼吸机不同步是基本但通常未被认识到的问题；它与患者预后不良有关，例如患者不适和机械通气时间延长。
5、结论
PRVC是常见的呼吸机模式，有人称之为“傻瓜”模式，临床应用范围广，可使临床医生工作量减少，但有的时候这种模式可能是危险的。我们不认为PRVC应该是机械通气启动时的初始模式，因为呼吸驱动可能是可变的，这导致人机不同步。在高呼吸驱动状态下，PRVC中的自适应靶向方案可导致Pvent减少，随后Pmusc增加，从而导致呼吸功的整体增加。我们建议在呼吸驱动力稳定的患者中设置PRVC。
---Respir Med Case Rep. 2019 Mar 8;29:100822. doi: 10.1016/j.rmcr.2019.03.001. eCollection 2020.
