本文系经“围手术期医学论坛”授权转载
演讲者:张云溪
单位:广西北流人民医院麻醉科
泌尿外科患者，女，80岁。目前病史:反复头痛，心悸，血压升高3年，最高血压230/90 mmHg。既往病史:冠心病、心肌梗死。诊断:胸部和腹部肿瘤(性质待定)。术前随访患者一般情况:身高137 cm，体重39 kg，ASA ⅲ，心功能ⅱ，陈旧性腔隙性脑梗死，陈旧性9号胸椎骨折，脊柱侧凸改变，双肺底部可听到少量湿罗音，口服硝苯地平和哌唑嗪控制血压。胸片显示患者气管明显弯曲，心脏明显增大，心胸比达到0.76。
胸腹部CT显示降主动脉右缘肿胀，双肺红肿，肝左叶有小囊肿。
心电图显示ⅱ、ⅲ、aVF导联出现病理性Q波，不能排除陈旧性下壁心肌梗死。心脏彩色多普勒超声检查显示心脏改变与高血压和冠心病一致。射血分数(EF): 61%，左心室顺应性降低。 肺功能检查(血气分析):pao2: 68mmhg，氧合指数:313，动脉CO2: 36mmhg，氧饱和度:95%。其他辅助检查:国外医院心脏及冠状动脉CTA检查显示右冠占优势，后降支狭窄75%，前降支狭窄60%。左冠状动脉:主狭窄35%，回旋狭窄15%。血浆皮质醇水平均在正常范围内。
术前讨论(纵隔肿瘤)
这个肿瘤是原发性肿瘤还是转移性肿瘤？由于肿瘤性质不明，泌尿科、肝胆科、心胸科和麻醉科进行了联合会诊。根据患者的病例资料和肿瘤部位(位于后纵隔)，判断患者可能是淋巴瘤或神经纤维瘤，支气管囊肿的可能性极小。按照这个思路确定手术方案:剖腹探查，必要时开胸探查(右胸切口，术中准备单肺通气)。
围手术期麻醉的挑战:(1)患者年龄大，手术和麻醉风险高；(2)患者有脊柱侧凸，插管困难；(3)体重低，输液管理需要准确；(4)肿瘤性质不明；(5)患者手术范围广，需要改善镇痛以减少应激反应；(6)肿瘤切除后，拔管困难；(7)术后难以恢复，术后可能需要严密的护理。
麻醉方案:(1)气管插管(纤维支气管镜)全麻，双腔气管插管，单肺通气，快速诱导插管，术中静脉麻醉；(2)制备红细胞和血浆，监测有创动脉血压和开放中心静脉压；(3)准备各种血管活性药物，保护心肌供氧，防止再次心肌梗死，围手术期尽量保持循环系统稳定；(4)镇痛充分，根据需要限制输血和补液。
麻醉过程
麻醉诱导
静脉快速诱导:左主支气管与主气管的夹角为
麻醉维持:全静脉麻醉。
操作开始/图像-8/
动脉血压升高/图像-9/ 操作流程/图像-10/
手术肿瘤标本/图片-11/
肿瘤大小:麻醉时血流动力学波动6.5 cm×3.5 cm
术后麻醉复苏和结果
手术结束后，病人被转移到ICU进行复苏和密切监测。手术当晚拔除气管导管，术后持续泵入去甲肾上腺素维持血流动力学稳定。患者术后第3天停止使用血管活性药物，术后第4天从ICU转到泌尿外科病房，术后第12天康复出院。肿瘤病理诊断:肿瘤细胞呈多角形，胞浆丰富，呈颗粒状、嗜碱性；部分肿瘤细胞体积大，染色深，有明显的异型性，可见有丝分裂像和大的核仁；一些区域坏死；肿瘤细胞排列在不同大小的巢中，肿瘤组织侵入包膜。与副神经节瘤(肾上腺外嗜铬细胞瘤)一致。
作者:邱俊鑫
编辑:刘家富
