天津大学泰达医院|李晴
2月23日，KDIGO发布了2021版《慢性肾脏病(CKD)血压管理临床实践指南》。本指南是2012版的更新，包括11条建议和一些实用要点。此更新仅适用于患有慢性肾病的非透析患者。
01
减压目标
慢性肾脏病血压控制目标值大幅降低，慢性肾脏病血压管理更加严格。
新指南建议慢性肾病患者血压控制的目标值为收缩压< < 120mmHg，无论蛋白尿、糖尿病还是老年。
推荐目标值低于2012版指南推荐的目标值，收缩压小于< 130 mm/Hg。
本建议主要基于SPRINT试验的结果。强化降压治疗可以带来额外的心脏保护、生存和认知益处。此外，本建议不适用于接受肾移植或透析的患者。
2012年KDIGO血压指南、2018年欧洲高血压指南、中国高血压指南均建议慢性肾脏病患者血压目标值应低于140/90mmHg，蛋白尿患者血压应低于130/80 mmHg。
2017年美国高血压指南建议慢性肾病患者的血压目标值应控制在130/80mmHg以下。
本版血压管理指南对慢性肾脏疾病给出了更为严格的血压管理目标，即无论患者是否有蛋白尿、糖尿病或高龄，收缩压都应控制在120mmHg以下。
●未设定舒张压目标
本指南仅推荐收缩压目标值，未提及舒张压。指南工作组主要考虑的是，慢性肾脏病患者通常脉压差较大，收缩压达到标准后，舒张压可相应降至70mmHg以下。
另外，与舒张压和预后相关的随机对照研究很少，尤其是对于慢性肾脏病患者，因此舒张压的目标值暂不设定。
●临床测量以血压为基础
收缩压目标值的设定是基于办公室标准测得的血压。如果慢性肾脏病患者不使用办公室标准测量血压，收缩压目标值小于< 120mmHg是有风险的。
特殊人群的低血压目标值
对于肾移植患者，本指南建议将临床上的血压目标放宽至< 130/80 mmHg；
对于老年慢性肾脏病患者，指南认为应与整体慢性肾脏病患者相同，即控制收缩压在120mmHg以下；；
对于预期寿命较短的慢性肾脏病患者或自主神经病变引起的症状性低血压患者，可适当放宽血压控制的目标。
02
药物选择
对于伴有高血压的慢性肾病患者，建议使用ACEI或ARB进行血压管理，无论是糖尿病还是尿蛋白。
抗高血压药物的使用要点
● ACEI或ARB治疗对于慢性肾脏病合并高血压是合理的，无论是合并糖尿病还是蛋白尿；
● ACEI或ARB在降低血压的同时对心脏和肾脏有额外的好处；
●建议使用最大耐受剂量和批准剂量的ACEI或阿糖胞苷，以实现临床试验中确认的益处；
●评估开始或增加剂量后2~4周内血压、血清肌酐和血钾的变化；
● ACEI或ARB相关的高钾血症可通过降钾药物控制，无需减少剂量或停止ACEI或ARB；
●在ACEI或ARB初始治疗或剂量增加后4周内，如果血清肌酐增加超过基线值的30%，应停止ACEI或ARB治疗；如果血清肌酐增加不超过基线值的30%，则应继续进行ACEI或ARB治疗；
●如果出现低血压或不可控制的高钾血症症状，考虑减少剂量或停止ACEI或ARB；
●应避免使用ACEI、阿糖胞苷和肾素抑制剂。
03
生活方式干预
生活方式干预可以降低未接受透析的慢性肾病患者的血压。
新的指南建议慢性肾病患者应该减少盐的摄入，增加体育锻炼。
DASH饮食或钾盐可能不适合慢性肾病患者，因为它可能导致高钾血症。制定运动计划时应考虑并发症、虚弱、认知和身体状况，以降低不良事件的风险。
●慢性肾病和高血压患者的钠摄入量应限制在
●慢性肾脏病合并高血压患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150分钟，或达到与患者心血管和身体耐受力相适应的水平。
对新指南部分内容的解读；
病预后组织
肯尼亚疾病:改善全球结果是一个非营利组织，独立于任何现有的医疗组织，由一个国际委员会领导。该委员会的成员是来自世界各地的肾病学家，但也有具有多学科背景的医学专家。
KDIGO的使命非常明确:通过促进和协调全球范围内的合作，为慢性肾脏疾病患者制定临床实践指南，并在世界各地推广，从而提高全球范围内肾脏疾病患者的医疗水平和预后。
KDIGO凭借其多学科、国际化的专家团队、高水平的专业循证方法、严格客观的推荐等级、公开透明的评价方法，引领全球肾病指南的制定。各国慢性肾脏疾病的管理指南就是以此为指导的。
SPRINT研究
SPRINT研究是高血压研究史上具有重要意义的临床研究。2015年研究结果的公布，直接促使美国在2017年将高血压的诊断标准和控制目标修订为130/80mmHg。
共纳入9361例年龄≥ 50岁，收缩压130~180mmHg，且至少有一个心血管危险因素的高血压患者，随机分为强化降压组(收缩压目标值
研究人员在SPRINT研究中分析了慢性肾病的亚组，发现强化降压组的复合心血管结局风险降低了19%，死亡风险降低了28%，即使在老年(>:75岁)慢性肾病患者中，强化降压治疗的益处与年轻患者相同。
DASH餐饮
DASH饮食是由美国一项大规模高血压预防和治疗计划于1997年开发的(停止高血压的饮食方法；DASH)发达的饮食。
在这个计划中，发现如果你能在饮食中摄入足够的蔬菜、水果和低脂(或脱脂)牛奶，从而维持足够的钾、镁、钙血浆摄入量，并尽量减少饮食中的油脂量(尤其是富含饱和脂肪酸的动物油)，就能有效降低血压。因此，DASH饮食常被用作预防和控制高血压的饮食模式。
ACEI和阿糖胞苷使用中的高钾血症问题
过去认为使用ACEI和ARB有四种禁忌症:妊娠；无法忍受的干咳；双侧肾动脉狭窄和高钾血症。在高钾血症的情况下，应立即停止ACEI和ARB。
然而，ACEI和ARB在降低血压的同时对肾脏有保护作用，因为相关的高钾血症使肾脏失去了ACEI和ARB对肾脏的保护作用。
近年来，一些口服降钾药物，如环硅酸锆钠和降钾树脂已上市，解决了慢性高钾血症的问题。尤其是环硅酸钠锆，具有起效快、降钾效果维持时间长、副作用小、可长期服用的优点。
在使用或增加ACEI和ARB的剂量后，相关的高钾血症可以通过联合降钾药物来解决，因此没有必要停止或减少剂量。
新一代药物潜力巨大，前景广阔
沙库巴特罗滨是一种新药，对于慢性肾脏病合并高血压患者具有巨大的潜力和广阔的前景。与ACEI和阿糖胞苷相比，降血压和尿蛋白的效果更好，高钾血症和血清肌酐升高的副作用更少。
沙库巴曲沙坦不是整体式复方制剂，而是由两种成分以1:1的摩尔比组合而成的盐络合物。前者抑制脑啡肽酶，减少利钠肽的降解，后者是经典的ARB。二者均可激活利钠肽系统，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，起到降血压、排钠利尿、扩张血管、改善肾脏和心肌供血、抑制心肌纤维化的作用。
一项亚洲、多中心、随机、双盲研究发现沙克巴曲沙坦的降压效果明显优于奥美沙坦
英国的一项大规模临床研究发现，与厄贝沙坦相比，沙克巴曲沙坦显著降低收缩压5.4mmHg，舒张压2.1mmHg，降低尿蛋白的效果也优于厄贝沙坦[2]。
与ARB相比，Shakubatroxobin可扩张肾小球小动脉，平衡小动脉血流，改善肾小管血供，因此与ACEI和ARB相关的高钾血症和血清肌酐的进行性增加较少。
在日本进行的一项多中心、开放标签的三期临床试验发现，沙克巴曲沙坦通常是安全且耐受性良好的[3]。
引用
1.霍毅，等. J .克林特·超文本斯(格林威治)。2019年1月；21(1):676.
2.海恩斯R，等《循环》。2018年10月9日；138(15):1501514.
3.伊藤等著《高血压研究》，2015年4月；38(4):2675.
