分享好友 资讯首页 频道列表

疫情考验下,“医”“保”协同发展的5个发力点

2020-04-05 10:20:53 1110

资料来源:中国医疗保险

作者:、李///k0/]清华大学医院管理研究所//k0/]

中共十九届四中全会提出:“顺应潮流,创造性思维。”,新皇冠防疫和治疗给全社会上了一课。在互联网社会中,人员流动频繁,重大人与人之间传染病的概率和危害程度不断增加。整个社会需要更多的关注和警惕,需要“顺应潮流,创造性地思考”。

2020年3月5日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保险制度改革的意见》(以下简称《意见》)提出“要发挥医疗保险基金的战略性购买作用,促进医疗保险与医疗服务的协调发展, 推进健康中国战略的实施,“统筹医疗保险基金和公共卫生服务基金的使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接”

94411585955143231

从新的肺部疫情看

互联网社会医疗服务体系建设

中国共产党第十九次全国代表大会提出了“建设高质量、高效率的医疗卫生服务体系(以下简称卫生保健体系)”。高质量意味着分工,高效率意味着整合。以人为本,应关注需求侧流动性和供给侧结构。

需求侧流动性及其挑战。不同于自给自足的农业时代和工厂化的加工业时代,在互联网社会中,随着人际交流和人口流动的范围、频率和广度的增加,新病毒的爆发期缩短,传染性增加。如果疫情遭遇低效的管理体制和运行机制,疫情的严重程度将继续升级。因此,防疫不仅是公共卫生部门的事,病人的治疗不仅是医务人员的责任,也是每个人和重大社会问题的责任。有必要动员全民重建一个高质量和高效率的卫生保健系统。

供应商结构及其挑战。结构是组成整体的所有部分的搭配和排列。20世纪60年代,一些经济学家对经济增长和结构演变进行了更广泛的研究。其中,美国经济学家霍利斯·切尼里的“标准结构”最具影响力。切尼利用1950年至1970年101个国家的统计数据进行归纳和分析,构建了著名的“世界发展模型”。他认为,在不同的经济发展阶段,有不同的经济结构与之相对应。经合组织主要成员国的大量数据显示,人均国内生产总值达到1万美元后,卫生支出占国内生产总值的6%-10%,其中预防性康复护理占4%-6%,医疗保健仅占2%-4%。预防性康复护理和医疗护理之间的结构指数关系约为3:1。

综上所述,一个高效优质的卫生保健体系必须具备以下两个特征:一是专业分工,结构合理,易于整合,包括家庭医生团队承包服务,社区首诊与健康管理,公共卫生,防疫与控制,灾难医疗,急诊急救,门诊住院,康复与护理,临终医院等。像工业经济早期的道路、学校和商店一样,它是城乡社区建设的基础设施,并进入经济社会发展规划和公共服务体系。第二,要适应人的财产的流动性,能够快速整合,做到以人为本,点、线、面布局合理,体系健全,运行有效。一旦疫情爆发,它会以紧张有序的方式进入该地区或整个国家。因此,它能够适应互联网的经济和社会发展,满足消费者健康长寿的需求。

这种新的肺部流行病暴露了中国当前医疗卫生体系中的两种不适应现象:

一是不适应流动社会疫情新常态,疫情防控能力不足。春节期间,在人口高度流动加剧疫情危害的情况下,出现了疫情研究和信息发布滞后、疫情发生地行动迟缓等失误,增加了后期抗击疫情的成本和医务人员的损失。

第二,它不适应互联网社会科技进步和管理体制改革的新趋势,应对疫情的能力不足。目前,中国重治疗轻预防,重医疗轻护理,导致医疗卫生资源分配不均。诊疗分类、医疗分类不到位,大流行下缺乏整体作战能力。中国70%以上的财政预算、医疗保险基金和卫生人力资源集中在三级医院,呈现倒三角体系。在这种体制下,在武汉市新肺疫爆发之初,居民求医焦虑、大型医院人满为患、各种患者交叉感染、医务人员感染率高等问题都有所体现。虽然社区报告和转移机制在中后期启动,但匆忙投入战斗的社区疾控人员缺乏防护设施、工作程序和流程安排,难以一步到位,最终导致武汉市感染率和死亡人数双重偏高的局面。

15481585955143299

促进医疗安全和医疗服务

高质量[的几个问题/s2/]共同发展

疫情防控是国家医疗保障体系和国家治理体系的重要组成部分。抗击新的肺部流行病是一个巨大的考验,而建立中国高质量和高效的医疗保健体系是这个问题的正确答案。此外,医疗保障的主要功能也是支持“疾病的早期治疗,减少严重残疾和过早死亡”。然而,它不能与公共卫生相混淆,也不能与流行病预防和控制、治疗以及随后的康复相分离。在《意见》的指导下,需要创新思维,深化改革,打造中国社会医疗保障3.0版。[1]

[1]1951年至1997年的劳动保险免费医疗为1.0版,1998年至2020年的社会医疗保险为2.0版,2021年后的全民医疗保险为3.0版。

1

分类支付促进分类卫生保健体系的快速和缓慢划分和建设

为实现《意见》提出的“充分发挥医疗保险基金的战略购买作用,促进医疗保险与优质医疗服务协调发展”的目标,有必要建立住院、日间手术、化疗和放疗、社区首诊、医院门诊和医疗康复,分别建立长期护理保险,根据疾病和临床规律区分残疾护理和痴呆护理。2012年,深圳建立了医疗康复定点医院和基于床位日的支付政策。以深圳的中风项目为例,几乎100%的中风患者需要及时康复。实施床位日付费政策后,该项目不仅满足了康复患者的需求,也在一定程度上缓解了三级医院的“床位占用”问题,提高了医疗保险基金的使用效率。日间手术、化疗和放疗也是受患者欢迎的项目,可以节省医疗资源和医疗保险资金。迫切需要相关标准和支付政策来鼓励医院和医务人员开展相关项目。

2

促进分级诊断和治疗以及发展初级保健的分级支付

意见提出“门诊医疗费用应逐步纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立和完善门诊共济保障机制。门诊救助应集中在基层,以防止出现综合医院开“大处方”的被动局面。Xi主席在讲话中强调:“要继续加强全科医师培训和分级诊疗体系建设,推进卫生与医疗(医疗)服务高效协调无缝衔接改革,完善防控结构、联合防控和群防群控机制。“坚持以人为本的原则要求全科医生(包括公共卫生医生、药剂师、护士等)承包服务。)整合社区公共卫生、基本医疗保健和卫生管理以及双向转诊,这是卫生保健体系建设的发展方向。在社区,要同时发展社区医院和公共卫生服务站,两者需要共同努力(公共卫生医生进入家庭医生队伍),而不能相互替代。

目前,医疗保险基金60%以上支付给高水平医院的状况亟待改变。2013年后,英国医疗保健预算的60%以上将用于全科服务和签约医生的健康管理。2001年,德国颁布了《风险结构补偿改革法》(DMP),启动了慢性病管理计划和医疗保险基金分配。截至2013年底,共有60,000多个慢性病管理项目。2004年,德国修订了《社会健康保险法》(SHI),引入了以全科医生为中心的综合护理计划。在东莞、佛山、柳州等地的医疗保险基金支出结构中,支付给基层首诊、全科团队承包服务和医疗康复的比例也在增加。深圳打破了职工居民和注册非注册居民的身份,建立了完整的分级医疗保障体系。从未登记的参保人口开始,它建立了社区门诊统筹基金和签约家庭医生首次就诊制度。在国家医保局高血压和糖尿病用药总体政策的基础上,深圳提高了参保2年以上且与全科团队签订合同的患者的报销比例,并建立了家庭医生临床用药指导和评估制度。这些措施支持了家庭医生队伍和签约能力的提高,支持了以罗湖医院集团为代表的基层合法医疗团体的发展。

《意见》提出:“探索实行封闭式医疗机构总付费,加强监督考核,结余留用,合理分摊费用”。从深圳罗湖的经验来看,封闭(法人)医疗协会包括基层公共卫生和疾病预防控制工作,医疗保险的总支付也包括对公共卫生医生的绩效考核和补偿。

综上所述,在借鉴国外经验和总结国内经验的基础上,医疗保险基金支出结构可纳入“十四五”计划,以职工医疗保险个人账户取代门诊统筹和慢性病保障权益,逐步形成医疗保险基金支出50%以上、统筹地区综合医疗不到40%、异地医疗不超过10%的合理分配和考核指标。

37501585955143367

3

建立长期平衡机制和风险准备金的分类管理

《意见》提出:“完善重大疫情医疗保险支付政策,完善异地医疗直接结算制度,确保患者不受费用影响。”一些研究表明,中国的社会医疗保险率在一个合理的、略高的范围内。根据疾病周期和临床规律,可以实行现收现付、收支平衡、略有结余的财务原则。这里有两个财务原则:第一,在综合管理机制的基础上,建立运行机制,确保医疗保险收支平衡,要避免依靠积累的盈余资金来弥补管理漏洞。二是建立风险准备金,积累盈余资金。一旦疫情来袭,医疗保险目录之外的诊疗项目、疾病群体及其医疗设备和药品以及高成本的人力资源投资将不可避免地出现。启动储备基金,制定传染病支付规则。发生的医疗费用不计入当年医疗费用增长率及相关考核指标,以减少疫情对医疗保险基金正常运行的影响。此外,可以启动一些临时应急措施,以确保医疗机构首先治疗患者,然后收取费用,然后在疫情爆发后按照规定结算。

自疫情防控开始以来,浙江省规定医疗保险应平等对待身份不明人员,并实行“自下而上”的政策。它认可卫生部门批准的网络医院的相应处方,并支持居民在家就医和在附近购买药品。深圳及时建立了一批准确、实用的临时支付政策。包括建立健康保险防疫和控制专项基金,将所有新肺炎门诊筛查暂时纳入支付范围,以及向相关医疗机构预付健康保险基金;非定点机构、门诊住院、并发症及伴随疾病均纳入支付范围,不设限额;按项目支付,单独结算,不计入当年支付总额;长期处方的放松等。

4

分层支付以改善医疗援助系统

《意见》提出:“探索建立特殊群体、特定病种、医疗费用的免缴制度,有针对性地免除医疗保险目录、支付限额、用药剂量等限制性条款,减少群众看病难的烦恼。”到2020年,中国人均国内生产总值将达到1万美元。扶贫将不再侧重于食物和衣服,而是侧重于克服灾难性医疗支出造成的贫困。要从三个方面建立治理机制,合理使用三项资金。一是通过规范医疗行为和定价以及定量购买药品来控制医疗成本,降低灾难性医疗支出的概率。二是在居民收入报告制度的基础上识别贫困家庭,制定疾病和医疗费用的豁免制度,明确豁免医疗保险目录、支付限额、药品消费等限制性条款,以减少贫困人口就医的顾虑。第三,充分利用医疗保险基金、医疗救助基金和社会捐赠基金。鼓励符合条件的居民购买重大疾病商业保险,改变当前重大疾病医疗保险结构。

31511585955143441

5

建立治理机制促进现代医院管理和公立医院改革

《意见》提出:“继续推进医疗保险支付方式改革。完善医疗保险基金总额预算方法,完善医疗保险经办机构与医疗机构的协商和协商机制。”到2022年,中国将进入男性员工退休的高峰期(1963年生育高峰人口达到60岁)。医疗保险维护的负担将会增加。提高医疗保险基金的效率势在必行。建立全面的管理机制需要医患双方的合作。

一是医疗保险基金实行预算管理,DRG预付费系统和智能监控,这是支持医院财务预算管理和公司治理的必要条件。以DRG为代表的医疗保险支付模式改革将推动医院信息化和循证医学的发展,特别是与新型病毒性疾病治疗相关的重点科室的建设。有助于医院控制成本,提高质量,合理接受医疗,实现分类诊疗和分类医疗。以金华市为例,在预算管理和疾病组点付费制度下,养鱼放水的效果打破了公立医院和私立医院的界限,促进了公立医院的改革。

2是完善医疗保险基金与医疗机构之间的协议管理机制,并制定双方主要信息的披露;制定协议的订立、履行、修订、解除、终止和续签规则,建立信息台账管理平台;实现主体地位平等,建立谈判和对话平台,协议定价,包付,量购;实现医疗服务利益相关者长期合作共赢的制度安排和实施过程。

第三,在“十五”期间,我们将完善基层封闭医疗集团[/s2/]的全面预算管理、绩效考核和智能监控系统,逐步实现医疗保险基金总额50%以下的基层安全运行。完善统筹地区综合医疗机构患者数量等复合支付方式,逐步实现医疗保险基金总额40%的有效使用。异地医疗保险基金实行省级统筹、跨地区管理。

原标题:从新肺冠疫情看医疗保障与优质医疗服务的协调发展

中国医疗保险官方微信 身份证:ZGYLBXZS 

反对 0
举报 0
收藏 0
newmap | sitemaps