来源:《21世纪经济报道》
从6月1日起，新的上海市医疗保险条例《上海市基本医疗保险监督管理办法》正式实施。此后，欺诈、保险欺诈和其他非法行为的法律责任更加明确，处罚力度将继续加大。福建省医疗保险局发布的《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》也将于6月1日起实施。
自国家健康保险局成立以来，打击欺诈和保险欺诈一直是关键任务之一。3月30日，国家医保局发布的《2019年医疗保障发展统计快报》显示，2019年，各级医疗保险部门现场检查定点医疗机构81.5万家，查处违法违规医疗机构26.4万家，收回资金115.56亿元。
太平洋保险医疗与养老中心首席医官邵晓军向记者指出，随着人口老龄化的发展，医疗基金的支出压力必将加大。国家健康保险部门迫切需要升级监管体系，加大对欺诈和保险欺诈的打击力度。此外，江西省医疗保险局局长伊美、康贝集团董事长胡季强等都建议尽快完善国家层面的医疗保险法律法规。
[推出更多新法规/S2/]
《上海市基本医疗保险监督管理办法》的适用范围是:定点医疗机构、定点零售药店、个人和定点长期护理保险机构。此外，应实时监控被保险人的就诊次数和医疗保险费用。
其中，对从定点医疗机构和定点零售药店骗取基本医疗保险基金的，对从被保险人或其他个人处骗取医疗保险的，对未能核实医疗保险证明的，对违反收费规定的，对允许非注册医生从事医疗服务的，对将医疗保险项目转为非医疗保险项目的，对超出范围重复用药的，对违反出具出生证明或病历等规定的，都有明确的处罚规定。
同时，上海市医保局也表示，有必要建立和完善医疗保障信用评估体系和信息披露制度。对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构、定点护理机构及其工作人员、参保人员和其他个人的不诚信信息，应当按照国家和本市有关规定进行收集，并依照法律法规进行联合处罚。
无独有偶，5月29日，福建省医疗保险局发布了《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》，并于6月1日实施。明确规定医疗保险基金不应支付的医疗费用导致医疗保险基金损失3000元以上(含3000元)，因住院医嘱、治疗单、检查报告、病程记录不一致导致医疗保险基金损失6000元以上(含6000元)。上述行动暂停了6个月，由媒体公开报道，并移交给卫生部治疗。
据记者了解，为维护基金安全，建立长效机制，有效遏制医疗保险支付中的违规医疗服务行为，黑龙江省医保局决定从5月29日起组织全省各级经办机构对医疗保险定点医疗机构的医疗服务进行专项检查。
早在4月28日，北京市医疗社会保障局也下发了《关于进一步做好2020年反欺诈和保险诈骗相关工作的通知》，并制定了《北京市定点医疗机构2020年反欺诈和保险诈骗专项治理方案》。
从上述新规定可以看出，所有地方健康保险局都在处理医疗机构和药店等欺诈性保险行为。当地医保局相关负责人告诉记者，他们已经查处了各种欺诈性的保险行为，如利用假案、挂床住院等手段获取医保资金，以及在药店用医保卡购买日用品等。
在今年的、会议上，全国人大代表、江西省医保局局长梅也指出，目前医保基金安全形势依然严峻。欺诈和保险欺诈时有发生，也存在许多问题，如定点医疗机构频繁调换项目、收费标准过高、诊疗过度等。资金规模大、监管主体多、业务链条长、制度不完善、专业监管力量不足、监管手段有限的矛盾尤为突出。进一步完善医疗保险基金监管体系建设迫在眉睫。
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健康保险基金监管是国家健康保险局的一项重要任务。
随着人口老龄化的发展，医疗保险基金的支出压力必将加大。
国家健康保险局成立后，以数量购买、药品价格谈判、健康保险目录调整等改革相继展开。与此同时，国家健康保险部迫切需要升级监管体系，加大对欺诈和保险欺诈的打击力度，所有这些都是为了“削减健康保险基金的开支”。
邵晓军向记者指出，目前国家医保局推出的DRG支付改革实际上可以从根本上解决医疗保险欺诈问题。
“DRG支付方式将迫使医疗机构和医生将过去基于项目的过度医疗行为转变为在成本控制下以临床路径为导向的规范医疗行为，使医疗机构和医生能够通过独立行为实现控制住院费用增长的目标。
民政部政策研究中心助理研究员朱表示，长期以来，由于我国医疗保险基金监管法律制度不完善、监管机制不完善、监管手段相对粗放、监管力量严重不足等现实问题，医疗保险基金“欺诈”和“保险欺诈”现象时有发生，影响了医疗保险基金的安全运行和可持续发展。
据了解，由于我国缺乏相应的医疗保险监管法律法规，大部分都是根据签订的协议进行监管。
为此，在今年的全国人民代表大会和全国人民代表大会上，康姆贝主席胡季强在《21世纪经济报道》中告诉记者，应尽快将国家一级医疗保障法律法规的制定列入议程。
“除了2010年《中华人民共和国社会保险法》在法律层面对基本医疗保险制度做出原则性规定，以及各地区一些与医疗保险相关的地方性法律法规之外，到目前为止，国家层面尚未制定医疗保险法律法规。医疗保险的相关规定只分散在各种规范性文件中，不利于依法推进医疗保险事业。”胡季强指出。
梅还表示，要加快建立国家层面的医疗保险基金监管法律法规体系，规范监管权限、程序和处罚标准，实现法律法规化和执法化。
建议全国人大常委会法律工作委员会及时将《基本医疗保险法》纳入立法规划，修改《社会保险法》。建议司法部加快《医疗保险基金使用监督管理条例》的立法进程梅也说道。
