资料来源:新华网、人民日报、中国医疗保险 杨紫综合安排
6月30日下午，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席、中央全面深化改革委员会主任习近平主持召开了中央全面深化改革委员会第十四次会议，并发表重要讲话。
中共中央政治局常委、中央全面深化改革委员会副主任李克强、王沪宁出席会议。
会议听取了十八届三中全会以来医疗卫生体制改革进展情况的报告，指出:
十八届三中全会以来，我们努力提高卫生治理体系的整体效率，优化医疗卫生资源配置，提高医疗卫生服务水平，推动建立世界上最大的基本医疗保障网络，逐步减轻患者就医负担，不断改善人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性和可及性。针对COVID-19肺炎疫情，我们的医疗卫生系统经受住了考验，在COVID-19肺炎疫情防控中发挥了重要作用。坚持把人民生命安全和健康放在第一位，强化“健康第一、健康第一”的理念，把预防放在更加突出的位置。要梳理各地深化医疗改革的形势，总结好的经验和做法，加快完善分级诊疗体系，完善医疗预防协调机制，深化公立医院改革，深化医疗保险支付方式改革，加强医疗保险基金监管，加强基层医疗卫生机构能力建设，完善药品供应保障体系等重点任务，完善相关配套政策，抓好改革组合拳。要高度重视新一代信息技术在医疗卫生领域的应用，重塑医疗卫生管理和服务模式，优化资源配置，提高服务效率。针对近期一些地方疫情防控中的突出问题，要抓紧寻找办法，堵塞体制机制漏洞，坚决防止疫情反弹。
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深化医疗保险支付方式改革
医疗保险支付是指医疗保险基金(主要是医疗保险统筹基金)支付被保险人的医疗费用，简而言之，就是如何支付医疗和药学服务费用。医疗保险的支付方式贯穿于医疗保险制度的整个运行过程，涉及到医患关系和三方利益的关键环节，涉及到人们能否以可比的性价比获得高质量的医疗服务，涉及到医疗保险基金能否有更高的使用效率和实现可比的成本效益，涉及到医疗保险能否在医疗改革中发挥基础性和调节性作用，涉及到医疗保险制度能否更加公平和可持续地发展。因此，支付方式改革是完善医疗保险支付机制的核心，也是加强医疗保险和医疗联动改革的重要手段。
近年来，医疗保险在深化支付方式改革方面做了许多工作。2017年，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。文件提出实行医疗保险多种复合支付方式，重点实施病种付费，开展疾病诊断相关群体试点支付，完善首付、床日付等支付方式。自此，中国医疗保险支付改革全面展开。2018 -2019年，国家医疗保险局DRGs试点工作顺利开展。目前，DRGs试点工作顶层设计已经基本完成，DRG技术标准文件《全国医疗保险DRGs分组支付技术规范》和《DRGs全国医疗保险分组方案》已经发布。
今年年初，中共中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对继续推进医疗保险支付方式改革提出了要求。与以往不同的是，该文件强调“完善医疗保险基金的总预算方法，完善医疗保险机构与医疗机构之间的协商机制，推进医疗机构集体协商，科学制定总预算，结合医疗质量和协议进行绩效考核。结果是相互关联的。”这意味着未来医疗保险支付模式的改革需要建立更加开放透明的协商、协商和沟通反馈渠道，形成多方联动的协商机制。在各方充分协商后，就改革方案和定价支付标准达成共识的基础上，调动各方积极性，确保改革顺利进行，有效提升医疗保险治理能力和现代化水平。
加强医疗保险基金监管
自医疗保险诞生以来，就开始严厉打击欺诈性保险监管。医疗保险基金是人民的“救命钱”。防范基金风险，充分发挥基金效益，是医疗保险工作的重要职责。加强对医疗保险基金的监管是一场持久战，需要所有医疗保险人员乃至全社会的共同参与。
国家医疗保险局自2018年成立以来，一直把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度，不断编织医疗保险基金监管的制度笼子，严厉打击欺诈和保险欺诈行为。
自2018年9月以来，国家医疗保险局在全国范围内联合开展了“反欺诈和保险欺诈专项行动”和“回望”，取得了显著成效，同时形成了一系列工作机制，包括强化责任、畅通投诉举报渠道、严格、严肃、快速发现问题等。2019年，国家医疗保险局追求胜利，标本兼治，继续巩固打击欺诈和保险欺诈的高压态势。一年来，全国共检查医疗保险定点医疗机构81.5万个，占全部定点医疗机构的99.5%；共办理26.4万人次，占被检查机构的32.4%，回收资金115.56亿元，是去年专项行动的11倍。
2019年2月，国家医疗保险局下发了《关于做好2019年医疗保险基金监管工作的通知》，为2019年医疗保险基金监管工作绘制了详细的路线图，并提出了专项治理、飞行检查、智能监控示范站点建设、基金监管业务培训等一系列具体工作要求。截至2019年底，共派出69个飞行检查小组，覆盖全国30个省份，初步核实违规金额为22.32亿元。
好消息来自业界期待已久的医疗保险监管法制建设。2019年4月，国家医疗保险局发布《医疗保险基金使用条例(征求意见稿)》，公开征求意见。《条例》明确规定了医疗保险基金的监管范围、监管机构和责任分配、监管方式、参保人员的义务、违规处罚措施和资金回收处理办法，标志着医疗保险基金监管迈出了一大步。6月，《关于开展医疗保险基金监管“两个试点、一个示范”的通知》下发，基金监管模式创新试点、基金监管信用体系建设试点、医疗保险智能监控示范点名单和工作计划出台，要求试点地区使用2年。试点(示范点)地区监管模式创新、信用体系建设和智能监控工作取得重大进展，形成了可供借鉴、复制和推广的经验、模式和标准
共同推进医疗服务供给侧改革
让病人少花钱，用更好的药，这是近年来被保险人最受称赞的工作成果。为了实现这一目标，国家医疗保险局成立以来，围绕深化药品和医用耗材集中采购制度改革，完善医疗服务价格形成机制，开展了一系列工作。
一是完善医疗服务价格形成机制。
国家医疗保险局2019年底发布的《关于做好现行药品价格管理工作的意见》明确了药品价格改革的主要方向:衔接和完善现行药品价格政策，完善市场化的药品价格形成机制；建立健全药品价格常态化监管机制，综合运用监测预警、函电访谈、催办、成本调查、信用评估、信息披露等手段，促进经营者加强价格自律；做好与保障供应、稳定紧缺药品价格相关的价格招募工作。该指导性文件发布后，相关业务部门开始推进系统建设。2020年4月，国家医疗保险局就《关于建立药品价格与招募诚信评价体系的指导意见(征求意见稿)》征求意见，要求建立六项制度，即药品企业价格与营销行为承诺制度和药品企业价格与营销失信行为自愿申报制度。
二是建立医疗保险目录动态调整的长效机制。
2018年国家医疗保险局成立后，立即开展医疗保险药品协商工作，将17种临床必需、有效、急需的癌症药品纳入医疗保险目录；2019年，医疗保险目录再次调整。与2017年相比，218种药物转入，154种药物转出，净增64种。从近年来目录调整的实践来看，已经实现了定期的周期性动态调整，但以前没有在机构层面引入任何规定；截至2020年4月底，《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》已在国家医疗保险局网站上发布。该文件包括基本医疗保险用药范围的确定和调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督，明确了动态调整机制的建立和完善，正式落实了文件中动态调整的长效机制。
第三，探索医疗设备采购制度。
2019年，在“4+7”试点成功经验的基础上，成功开展了两批(第一批25个，第二批32个)国家级药品集中采购。本月，我国将扩大第三批药品集中采购，药品集中采购将成为常态。
截至2020年3月底，所选药品的平均采购进度为52%，采购量占同类仿制药的79%；除湖北省外的第二批其他省份已按原计划于2020年4月实施。通过国家组织的药品集中采购，不仅使大量优质药品的价格大幅下降，而且使参保人真正感受到医疗保险制度改革的购买感；同时，建立了数量采购的常态化机制，促进了医药行业的生态改善，为“降低药费、腾出空间”深化公立医院改革创造了条件。
除药品集中采购外，地方政府也积极探索高值耗材集中采购，许多省份自发形成联盟协商采购高值耗材。地方实践不仅大幅降低了耗材价格，也为下一步在全国范围内试行集中批量采购或全面推进省级联盟批量采购提供了丰富的经验。
