临床病例
病人，男性，54岁。他因腹胀住院20多天。
当前病史:
患者在20多天前进食后出现腹胀和不适，表现为阵发性疼痛，伴有恶心和呕吐(胃内容物)，无呕血，伴有排气和排便。经相关对症治疗后，无明显改善。此后，患者在其他地方工作时仍出现腹胀、恶心、呕吐，伴有肛门排气和排便，并前往当地医院治疗。腹部平片检查时考虑肠梗阻，并给予禁食、抗感染、抑酸和补液等对症支持治疗。现在要进一步治疗，来我们医院治疗。
体检:
腹部平坦柔软，肝脾不在肋骨下。整个腹部无明显压痛和反弹痛，未见异常肿块。移动浊音是负面的，肠鸣音减弱。
入院诊断:
不完全高位肠梗阻。
处理工艺:
入院后，患者被诊断为伴有十二指肠淤滞的不完全性高位肠梗阻。保守治疗后，患者及其家属多次被告知有手术探查的指征，患者仍需继续保守治疗，因此继续给予禁食、胃肠减压和补液对症支持治疗。在那之后，情况仍然没有明显改善。经患者及其家属同意，在入院第27天进行“肠粘连松解术”。手术过程中，腹部器官广泛粘连，小肠上部距起始端约50厘米。有一条电缆带卡住了肠管，导致肠管呈“U”形变化，使肠管变窄，并使近端肠管壁增厚。因此，带被切断以释放粘附力。术后诊断为粘连性肠梗阻。手术后的第一天晚上，病人开始出现躁狂、胡言乱语、眼球震颤和共济失调，因此他应该接受镇静治疗，并咨询神经病学和精神病学。在咨询中，考虑了维生素和其他微量元素缺乏引起的神经功能障碍，即韦尼克脑病，应补充维生素B 1。立即静脉滴注维生素B1 300毫克，每天两次，待病情稳定后转神经内科。补充维生素B 1并康复后，患者逐渐好转出院，但仍有脑损伤，如记忆丧失和轻度共济失调。
后续:
病人认为医院的诊断和治疗有医疗过错，所以他向法院提出赔偿。
法医专家意见:
经过保守治疗，但肠梗阻症状无法缓解，医院多次推荐手术，这是符合医院原则的，但都被患者拒绝，而且患者在入院近一个月后才同意手术，因此医院在手术过程中没有明显过错。然而，就病人的实际情况而言，他有很长的肠梗阻病史，并长期接受禁食和胃肠减压治疗，维生素摄入不足。在术前补液和对症治疗期间，医院未能及时补充维生素B 1。 有医疗过失，这与术后发生Wernicke脑病有因果关系。然而，患者在入院前有超过20天的腹胀史，并在院外接受了症状支持治疗，如禁食、抗感染、抑酸和补液，因此饮食摄入受到限制，身体在一定程度上缺乏维生素。此外，患者入院治疗后，医院多次建议拒绝手术治疗，导致病程延长。如果早期手术治疗可以解除梗阻并恢复进食，就有可能避免韦尼克脑病。综上所述，考虑到患者自身因素应该是韦尼克脑病的主要原因。因此，认为在患者的诊断和治疗过程中存在医疗过失，并且该过失与Wernicke脑病和脑损伤的后果之间存在因果关系，这是次要原因。
关于韦尼克脑病
韦尼克脑病是一种由维生素B 1缺乏引起的中枢神经系统疾病，其主要特征为精神障碍、眼动障碍和共济失调。以前报道的韦尼克脑病的原因包括长期饮酒、妊娠剧吐、营养不良、厌食、肝病、全胃切除术、空肠切除术、胃癌、恶性肿瘤、慢性腹泻、克罗恩病、化疗、血液透析、胃肠外营养中缺乏维生素B和长期补液。总之，当体内维生素B 1缺乏时，就会发生韦尼克脑病。这是因为维生素B 1是细胞代谢中的重要辅酶，使丙酮酸脱氢酶、α-酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥其生物活性，参与神经系统中三磷酸腺苷、氨基酸和葡萄糖衍生的神经递质的合成。如果体内维生素B 1缺乏，三羟基酸循环将受阻，导致中枢神经系统中三磷酸腺苷生成减少、乳酸积累和酸中毒，影响神经递质的合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍和韦尼克脑病。
我们应该从这个案例中吸取的教训是……
因为胃肠手术后通常需要禁食和全胃肠外营养，所以外科医生很容易忽视维生素B 1的补充，这将导致韦尼克脑病。此外，非神经病学专家对该病认识不足，少数患者存在典型的三联征，常导致误诊和漏诊。因此，我们必须提高对韦尼克脑病的认识，采取一定措施预防韦尼克脑病的发生。预防韦尼克脑病的方法很简单。关键是要注意维生素B 1的补充。在胃肠手术前后禁食并得到全胃肠外营养支持的患者有发生韦尼克脑病的高风险，尤其是那些在手术前禁食时间较长的患者，因此他们应警惕维生素B 1缺乏并及时补充维生素B1。也有高代谢状态的患者，如严重的外科创伤和发烧，他们需要及时补充维生素B 1以避免韦尼克脑病。此外，葡萄糖溶液可加速维生素B 1的消耗，因此应避免在短时间内大量使用葡萄糖溶液而不补充维生素B 1。对于韦尼克脑病的诊断，临床报道强调影像学检查和临床表现在韦尼克脑病诊断中的诊断价值。然而，实际上早期韦尼克脑病的影像学检查通常没有明显的异常表现，因此诊断不应过于依赖影像学检查结果。当患者在胃肠手术后出现无法解释的精神和意识变化、共济失调或眼球震颤时，应警惕韦尼克脑病的可能性。根据欧洲神经学会联盟(EFNS)2010年推荐的诊断标准，只要患者存在维生素B1缺乏的可能性，临床上只能诊断一种三联体。临床确诊或疑似韦尼克脑病的患者应立即服用维生素B1。因为体内多余的水溶性维生素可以随尿液排出，很少在体内积累，所以我们不用担心中毒，治疗剂量必须足够。
EFNS指南:
将200毫克维生素B 1用100毫升生理盐水或葡萄糖稀释，静脉注射30分钟，每天三次。治疗一直持续到病人的症状和体征改善。同时，维生素B 1 在碱性溶液[/s2/]中容易分解，因此应避免与苯巴比妥钠、碳酸氢钠和柠檬酸钠等碱性药物合用。
参考:
申。引用该论文王志平，王志平，王志平.法医学杂志，2018，34(6):692-694。
陈敏芬，牛正平。引用该论文王志平，王志平，王志平.中西医结合心脑血管疾病杂志，2020，18(7):1182-1184。
程。引用该论文王志平，王志平，王志平.实用心、脑和肺血管杂志，2016，24(10):81-83。
，吴，，，等.胃肠癌术后韦尼克脑病的诊断与治疗[J].重庆医科大学学报，2016，41(3):261-265。
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作者谭思杰
