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如何计算和调整DRG组权重呢?

2020-09-16 19:20来源:保健品招商
核心摘要:DRG权重反映的是每个DRG组的资源消耗相对于其他疾病的程度,这将作为DRG组定价的重要依据。那么怎么计算DRG权重,怎么验证权重的合理性,怎么调整权重规避实行DRG后可能带来的风险呢?本文将带你一一解读。文章内容整理自《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 分组与付费技术规范》:DRG相

DRG权重反映了每个DRG群体相对于其他疾病的资源消耗程度,这将作为DRG群体定价的重要依据。那么如何计算DRG权重,如何验证权重的合理性,如何调整权重以避免实施DRG后可能出现的风险呢?这篇文章会一一给你看。

本文内容摘自《全国医疗保险疾病诊断相关分组分组及支付技术规范》(DRG卫生服务中心):

DRG的相对权重是根据每个DRG的资源消耗程度给予它的权重,它反映了DRG相对于其他疾病的资源消耗程度。它是医疗保险支付的基准,根据每个DRG组的平均住院费用与所有病例的平均住院费用之比计算得出。值越高,疾病组的资源消耗越高,反之则越低。

DRG基本重量计算公式:

58371600138965713

在《全国医疗保险疾病诊断相关分组分组及支付技术规范》(CHS-DRG)中,DRG病例平均费用的数据来源推荐了两种方法,即历史数据法和作业成本法。

【/s2/】历史数据法【/s2/】:利用住院病例前三年的历史成本或成本数据计算权重。每个DRG组的权重是每个DRG组的平均住院费用与所有病例的平均住院费用之比。

【/s2/】作业成本法[/s2/】:根据医疗服务的流程,住院费用按照“医疗”、“护理”、“医疗技术”、“药品耗材”、“管理”分为五类,意在真实反映医疗服务的成本结构。

由于医疗费用数据比医疗费用数据更容易获得,大多数DRG方案目前使用医疗费用历史数据方法来计算基本权重。

无论采用以上哪种计算方法,都是以历史数据作为权重计算的依据,因为目前的医疗费用本身是不合理的,直接影响医疗价值按权重的表达,所以要调整DRG权重;调整权重的另一个目的是体现医疗保险的政策导向,比如增加重难点型DRG组的权重值,降低轻度DRG组的权重值,引导三级医院提高服务能力,积极治疗重难点型疾病,积极将常见病、多发病转诊到二级或社区医院诊治,促进分级诊疗的实现。另一个例子是,为了鼓励在医院中使用腹腔镜手术,增加了DRG组的权重值。金斗作为全国医疗服务价格和成本监测网络的承包商,拥有全国1500多家医疗机构的成本数据,可以通过DRG集团在中国的成本进行标定和基准化,科学调整DRG集团的权重。

【/s2/】如何调整?有三种方法:

1。 根据资源消耗结构调整

保持总权重不变,以资源为重点重新分配费用,统一出院患者费用明细项目,将费用分为医疗、护理、医疗技术、药品耗材、管理五大类,根据合理的费用构成调整住院费用,利用调整后的住院费用计算各DRG组的权重;

2。根据疾病诊疗难度调整

卫生行政部门、医学会(医学会)、医院集团等利益相关者代表与医保支付政策制定者沟通协商,调整部分计算权重难以反映医疗困难和医疗风险的DRG集团权重,增加医疗风险高的DRG集团权重;

3。 根据医疗保险政策目标[/s2/]进行调整

根据现行医疗保险政策目标,在保持总权重不变的前提下,增加重大疾病和危重患者权重,同时相对降低技术难度较低的疾病权重,以体现基本医疗保险重点保障和合理分流的政策目标。

作为一家在DRG有两年实施经验的公司,金斗公司积累了包括高价值耗材和创新技术在内的各种DRG重量调整案例。为了鼓励顺产,三明加大了顺产DRG集团的权重;在安阳市,为了推进分级诊疗的实施,医保部门会同DRG支付改革专家组,根据医疗服务的技术难度,成立了DRG基本组,并根据“同城同价”的原则,为每个DRG基本组制定了支付标准,而不是根据不同级别的医疗机构分别定价,鼓励在低级别医疗机构治疗轻症。同时,根据总权重不变的原则,增加疑难重症DRG组权重值,降低轻度DRG组权重值,鼓励大型医院开展技术难度较高的诊疗工作,促进分级诊疗的实现。此外,在计算权重时,可以剔除对医疗费用影响较大的高值耗材的计算,在医疗保险基金结算时,将高值耗材单独结算。

以上是本期的全部内容。我们将继续更新关于DRG的所有最新知识。喜欢就关注金豆的数据。

(责任编辑:小编)
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