来源:中国人民大学学报
作者:郑功成 中国人民大学中国社会保障研究中心教授
“十四五”时期是全面建设社会主义现代化国家新征程的开始，也是各种矛盾和风险容易发生的关键时期。追求高质量发展将是“十四五”期间国民经济和社会发展的主旋律。在这样的背景下，我国医疗保障制度改革需要创新发展理念，明确目标定位，解决一些关键问题。
(1)医疗保障体系创新发展理念
医疗保障作为一项重要的社会保障制度安排，必须遵循公平正义的原则，实现惠及全民的目标。因此，“十四五”期间我国医疗保障制度的改革和建设应坚持以人为本的发展思路，以缓解人民群众对疾病医疗的担忧和建设有中国特色的优质医疗保障体系为目标，以优化基本医疗保险制度和加快多层次医疗保障体系发展为重点。为此，有必要优化当前系统的概念，其中至少包括:
(1)从全民覆盖到普遍公平，我国初步实现了全民医保的目标，但这一目标仍处于较低水平。除了部分未参保的人群，城乡、地区、群体之间在筹资、待遇等方面都存在差异。因此，在未来的发展中，必须坚持和落实全民参与、统一制度的公平医疗保险取向，以公平制度保障全民权利的公平。包容性体现在医疗保障制度覆盖所有人。落实这一原则的关键是鼓励全体职工依法足额参加基本医疗保险，同时将城乡居民自愿参加调整为强制或自动参加；公平性主要体现在融资责任的合理分担和待遇标准的统一。要通过调整各方责任分担比例，促进不同群体之间的制度整合，逐步缩小城乡、地区和群体在医疗保障公共服务和待遇标准上的差异。
(2)从统一账户划分走向互助。医疗保险制度的核心内容是以一定的集体力量化解个体不确定的疾病风险，其可靠性只能建立在互助和互助的基础上。因此，我们必须遵循风险共担、风险共担的规则，最大限度地发挥“一制一基金”、“人人参与、人人共享”的互助、互助功能。必须充分认识到，医疗保险个人账户私有化不仅违背了医疗保险制度的本质，而且带来了医疗保险制度保障功能大幅降低、衍生私利、运营成本增加、浪费医疗保险资源等诸多不良后果。因此，要全面加强医疗保险制度的互助功能，通过取消医疗保险个人账户和更换相应权益来提高医疗保险基金的整体水平，巩固“大医保、大健康”导向的社会统筹基金，真正解决全民疾病医疗的后顾之忧。
(3)如前所述，从权责不清走向权责匹配，在我国医疗保障实践中，政府和用人单位的筹资责任持续增加，个人负担持续相对减轻。在约占总人口四分之三的城乡居民医疗保险中，地方政府的筹资责任增速明显快于个人，而个人享有的医疗保险权利却在刚性发展。特别是对居民采取等额固定缴费制度，亿万富翁和低收入家庭按照相同的固定(绝对值)标准缴费，使得居民医保制度反向调节，也让有支付能力的中高收入人群搭上了“便宜”的顺风车。因此，今后要以权责明确、责任均衡分担为医疗保障制度成熟的基本理念，建立个人缴费标准与居民收入挂钩的动态调整机制，确保医疗保险基金能够随着收入增长和责任均衡持续增长。
(4)从以收定支到以支定收。过去，医疗保险制度改革的一个重要原则是强调支出应由收入决定。它的理论假设是，能做多少钱，能筹集多少医疗保险基金，就能为人民提供多少医疗保险。在这一理念的指导下，医疗保险的实践必然是人民医疗保险权益受制于融资规模。相反，如果我们奉行以支定收的理念，就必须以切实减轻所有人对疾病和医疗的担忧，满足他们的需求为出发点，尽可能多地筹集资金。显然，以支定收的思路更符合以人民健康为中心、全民医保制度的内在要求。在这一理念指导下的医疗保险实践，也可以迫使融资责任均衡，权责界限明确，从而推动多层次医疗保险体系的建设。
(2)医疗保障体系的发展目标和评估指标设置
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了“十四五”和“十五”期间我国医疗保障制度的目标和任务。据此可以确定，“十四五”应该是向统一制度、规范运行、稳定可持续发展稳步发展的关键时期，其主要发展目标是基本建成真正覆盖全民、权责明确、制度结构合理、运行机制高效、预期明确稳定的中国特色医疗保障体系，实现基本医疗保障和全民医保治理现代化，不断提高人民健康福祉。
(1)实现普遍参保，巩固扩大基本医疗保险人口覆盖率，实现“一个不能少”的目标。因此，职工基本医疗保险应严格按照劳动关系支付，居民基本医疗保险应由自愿保险转为强制或自动保险。同时，要创新办理方式，将所有灵活就业和新业务形式的从业人员纳入医疗保险体系，全面启用新生儿自动保险，完善破保漏保政策补救措施，改变以户籍为基础的常住人口保险，确保人户分离状态下的流动人口在整个生命周期内具有保险覆盖面和连续性。
(2)促进相对均衡的融资。完善医疗保险支付政策，逐步平衡各方筹资责任，坚持互助互济的本质，稳步推进责任共担、相对平衡、稳定可持续的筹资机制。同时，要改变医疗保险基金余额过大的现象，适当调整单位和个人的缴费比例，增强个人参保意识，适当提高个人缴费比例，逐步实施“老办法养老、新办法新人、中年办法”的退休人员缴费过渡政策。探索建立适合农村贫困人口的保险方案，以相对贫困人口为医疗救助对象，实现相对贫困人口得到保障，稳步提高医疗保险筹资和政府医疗救助补贴水平。
(3)切实促进合法医疗保险待遇的公平。建立全国统一的基本医疗保险待遇清单，明确待遇确定和调整的政策权限、依据和程序，确保待遇水平、调整和待遇执行的统一，合理提高待遇水平。同时对医保基金池内的资金流向进行重组，从预防保健、门诊治疗、住院治疗三个方面对参保人员进行保障，提高参保人群的病前防控、门诊医疗保险、住院费用报销水平，充分发挥医保的风险保障和健康管理作用。在统一全国医疗保险基本待遇清单的基础上，探索地方新增公共卫生项目，增加特定人群的待遇，有效缓解参保人员因灾难性医疗费用带来的后顾之忧。协同门诊统筹和人均付费改革，稳步推进分级诊疗制度，提高异地就医管理制度衔接水平，积极推进系统住宿和简化报销结算。
(4)加强法制化建设在深化改革、优化制度安排的条件下，以推进医疗保障专项立法为指导，加快医疗保障法制建设，不断提高医疗保障法制化水平。“十四五”期间，要推进《医疗保障法》的制定，为整个医疗保障体系提供法律依据；对《社会保险法》进行了实质性修改，出台了《基本医疗保险条例》、《医疗救助条例》、《商业健康保险条例》、《慈善医疗条例》、《医疗保险基金监管条例》等行政法规，构建了医疗保险法制化的基本法律框架。在有法可依的前提下，加强医疗保险执法，逐步建立专业成熟的医疗保险执法队伍和管理规范，依法打击欺诈和保险欺诈，引导全社会增强医疗保险法律意识和法律责任。
(5)坚持医疗保险基金的预算平衡是各国医疗保险制度的基本目标。以德国为例，其法律规定各种医疗保险机构的基金余额可以作为储备金，最低限额为每月支出的25%，最高限额不超过一个月的支出。超过最高限额的余额可以直接返还被保险人，被保险人可以通过增加支付项目和引入新型医疗服务(家庭医生、综合治疗等)受益。)，从而增强保险机构的吸引力。在韩国，法律规定，储备基金在财政年度内至少应累计5%的保险赔付成本，直至基金达到财政年度成本的50%。换句话说，韩国医疗保险基金的余额限制在0.6个月到6个月。这两个国家的医疗保险基金余额不高，但制度运行稳定，可以作为我国的参考制度。2019年底，全国基本医疗保险基金(含生育保险)累计结余27697亿元，其中基本医疗保险统筹基金(含生育保险)累计结余19270亿元，职工医疗保险个人账户累计结余8426亿元。同年，全国基本医疗保险基金(含生育保险)总支出为20854亿元，意味着现有基金余额足以支付全国人民的医疗保险待遇，造成这种情况的主要原因有两个:一是职工医疗保险个人账户的基金余额无法共享，导致参保人员之间缺乏有效的互助；第二，医疗保险统筹水平低，导致基金在成百上千个统筹地区进行分割，导致不同地区的支付能力不同。所以“十四五”期间，要确定预算平衡、略有结余的目标，这是增强参保人员之间的互助，提高统筹水平的必由之路。
(6)积极推进多层次体系结构。不同收入水平的人对医疗保障的需求肯定是不同的。更高收入的群体需要更全面的医疗保障和卫生服务，他们的个性化需求要求建立多层次的医疗保障体系。因此，“十四五”期间，要明确多层次医疗保障体系建设的结构和功能定位，采取措施稳步推进，充分调动市场主体和社会力量的积极性。
根据上述目标，可以设置几个关键指标，如表1所示:
表1中设定的具体指标基于必要性和可行性。
首先，参与率是衡量每个人享有基本医疗保障和健康公平的关键指标。在现有制度的二元运行结构下，法定医疗保险实现“到期保险、全额保险”应该是可行的。据统计，2018年和2019年，全国参加基本医疗保险人数分别为13.4459亿人和13.5407亿人，分别占总人口的96%和96.7%。从2020年到2025年，还有6年时间，年均增长0.55个百分点，即可以实现全民100%参与。所以，这不是一个不可能完成的目标任务。关键是严格执行劳动合同法，推进职工基本医疗保险全覆盖；对城乡居民来说，要从自愿参与转变为强制或自动参与，特别是对新生儿等特殊群体，要尽快采用自动参与机制，确保“一个都不放过”。
其次，法定医疗保险的报销比例和个人自付医疗费用率是衡量人们对疾病医疗担忧的关键指标。不断提高基本医疗保险待遇水平是我国医疗保险制度的根本宗旨，重点解决重大疾病医疗费用是减少因病致贫、返贫的关键。因此，“十四五”期间要进一步提高医疗保险政策范围内的报销比例，降低个人自付费用率，积极探索从基金支付到个人自付费用的基本医疗费用。据统计，2018年，在国家职工医疗保险政策范围内，住院费用基金支付81.6%，实际住院费用基金支付71.8%，个人负担28.2%；同年，居民医疗保险指标分别为65.6%、56.1%和43.9%。2019年，国家职工医疗保险政策范围内住院费用由基金支付85.8%，实际住院费用由基金支付75.6%，个人负担24.4%。居民医保上述指标分别为68.8%、59.7%和40.3%。到2025年，将政策范围内的报销比例统一提高到85%，将个人自给率降低到20%左右是可行的。
再次，个人负担筹资比例是评价筹资机制中责任分担合理性的重要指标。“十四五”期间，职工医疗保险可以将用人单位缴费率稳定在6%，逐步提高个人缴费率，朝着最终缴纳50/50的目标稳步前进。在居民医疗保险中，合理划分政府和个人的筹资责任是可取的。在继续提高政府补贴标准的同时，要改革城乡居民同等固定支付的做法，探索按居民收入支付，适当提高个人缴费比例，逐步将个人承担的医疗保险筹资比例从目前的不到30%提高到“十四五”末的40%左右。这是促进医疗保障制度合理持续发展的重要条件。四、职工医疗保险人均医疗保险支出与居民医疗保险的差距一方面，医疗保险待遇水平是医疗保障制度运行效果的现实反映，也是衡量制度公平性的基本尺度。目前职工基本医疗保险待遇水平与居民差距较大，十四五期间应继续缩小差距。因此，要进一步提高居民住院费用的报销比例，逐步扩大门诊慢性病的报销范围，重点降低灾难性医疗费用的发生率。需要制定一个相对统一的医疗保险待遇清单。另一方面，在医疗保险基金总余额过大、地区分布差距较大的现实条件下，可以完善基本医疗保险待遇清单动态管理制度，控制基金累计余额率，逐步将医疗保险基金余额的支付时间从2019年的16个月减少到6个月左右。同时，可以通过提高统筹层次，建立中央和省级调节基金，促进地区间的互助。
如果“十四五”期间能够实现上述目标，我国医疗保障体系将真正基本成熟，为“十五”期间的最终成熟和定型奠定坚实基础。
